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Allogreffe de MOELLE

La greffe de cellules souches hématopoïetiques allogeniques appelée couramment allogreffe de moelle est l'un des traitements qui peut être proposé aux patients présentant une aplasie médullaire acquise ou génétique.

Les cellules souches hématopoïetiques d'un individu ont la capacité de produire toute la vie durant les cellules du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes entre autre) et de se renouveller. Ces cellules peuvent être prélevées et greffées au patient (autogreffe) ou à un autre individu (allogreffe).

Ces cellules souches sont localisées dans la moelle osseuse et peuvent être prélevées soit par ponction de la moelle du bassin, soit par recueil dans le sang peripherique après stimulation par des facteurs de croissance. Les cellules souches du foetus contenues dans le placenta peuvent aussi être utilisées si elles sont prélevées au moment de l'accouchement et congelées.

L'objectif de l'allogreffe de moelle est de remplacer la moelle osseuse defectueuse ou cible d'une attaque du systéme immunitaire.

Une allogreffe est un traitement complexe cependant si ce dernier est proposé par l'équipe de greffe c'est que le bénéfice attendu de la greffe est superieur aux risques potentiels.

LE DONNEUR DE MOELLE

Le donneur de moelle doit être compatible pour les gènes du HLA c'est à dire partager les mêmes gènes HLA que le patient. Plus rarement, une greffe peut être envisagée à partir d'un donneur qui n'est pas parfaitement compatible.

Donneurs de la famille

Les gènes du HLA sont transmis en bloc : chaque individu recoit donc un groupe HLA de sa mère et un groupe HLA de son père (on les appelle des haplotypes). Au sein d'une famille, seuls les frères et soeurs peuvent théoriquement être compatibles et un individu a 1 chance sur 4 d'avoir un frère ou une soeur compatible. Les parents et les enfants d'un individu sont par definition à moitié compatible (haplo-identique).

Exceptionellement, si les parents ont des origines communes d'autres membres de la famille peuvent être compatibles.

Donneurs volontaires

Les donneurs volontaires sont des adultes qui se sont inscrits sur le fichier pour donner gratuitement leur moelle. Quand une greffe de moelle est envisagée et qu'il n'y a pas de donneur familial, une recherche de donneur est réalisée sur le fichier mondial. Les centres où les donneurs identifiés se sont inscrits sont alors contactés pour verifier que ces donneurs potentiels peuvent toujours donner : cette procedure peut durer de 4 semaines à plusieurs mois.

Les donneurs volontaires s'ils sont compatibles pour les gènes du HLA partagent moins de gènes communs qu'un donneur familial.

LE DON DE MOELLE

Le don de moelle osseuse (plus exactement de cellules souches hématopoïetiques) nécessite un examen médical approfondi afin de verifier qu'il n'existe pas de contre indication à réaliser le don pour le donneur et à la reinjection de sa moelle pour le patient. Des infections virales transmissibles (VIH en particulier) ou un cancer sont une contre-indication au don de moelle.

Le prélèvement de cellules souches hématopoietiques peut se faire de 2 manières :

  • prélèvement de moelle osseuse par ponction dans l'os du bassin, qui est réalisé au bloc opératoire sous anesthesie générale (durée de 2 à 4 heures),
  • prélèvement de cellules souches peripheriques après stimulation pendant 4 jours par des facteurs de croissance (injections à domicile sous cutanés), qui est réalisé par cytaphèrese (comme un don de plaquettes) sans anesthesie et sans hospitalisation.

Le choix du type de greffon (moelle osseuse ou cellules socuhes péripheriques) dépend de la pathologie mais aussi du donneur.

Le greffon de moelle ou de cellules souches peripheriques est reinjecté le jour même ou le lendemain au patient par voie intra-veineuse.

La chimiothérapie qui precede la greffe (conditionnement)

Notre système immunitaire est éduqué pour rejeter tout ce qui est différent de nous. Un donneur s'il est compatible est malgré tout différent du patient (sauf les "vrais" jumeaux). Afin que le systéme immunitaire du patient ne rejète pas le greffon, il est nécessaire de réaliser un traitement avant la greffe. Ce traitement a pour objectif d'empecher le système immunitaire du patient de rejeter le greffon : on l'appelle conditionnement.

Le condionnement est constitué de chimiothérapie (cyclophosphamide, fludarabine notamment), d'anticorps détruisant les lymphocytes et parfois de radiothérapie (qui détruit aussi les lymphocytes). Il existe plusieurs types de conditionnements pour les patients atteints d'aplasie médullaire.

Le choix du type de conditionnement dépend de la maladie (aplasie idiopathique ou génétique), de l'âge du patient et du type de donneur. Dans certaines maladies (Anémie de Fanconi et Dyskératose congénitale en particulier) ce conditionnement est adapté à la fragilité particulière des tissus du patient.

La durée du contionnement varie entre 5 et 7 jours le plus souvent.

Les principaux effets secondaires du conditionnement sont :

- la baisse de toutes les cellules du sang (globules rouges, globules blancs, plaquettes) qui peuvent nécessiter des transfusions, des anti-infectieux par voie intraveineuse,

- la mucite (inflammation de la bouche, de la gorge, des muqueuses du tube digestif) qui peut nécessiter des anti-douleurs puissants (morphine) et une alimentation par voie intraveineuse ou par sonde gastrique,

- les nausées et vomissements qui sont prévenus par de nombreux traitements,

- la chute des cheveux,

- une baisse de l'immunité qui expose à des risque d'infections par des bacteries mais aussi des virus et des champignons (qui sont activement surveillées et traitées si besoin),

- une diminution de la fertilité est observée après certains conditionnement (ce problème sera discuté avec le médecin avant la greffe si cela vous concerne).

LA GREFFE

La greffe est réalisée par voie intraveineuse comme une simple transfusion. Les cellules souches du greffon sont compables de retourner directement dans la moelle du patient.

Le plus souvent il n'y a aucune réaction après la greffe ; parfois, de la fièvre, des frissons sont observés.

L'hospitalisation de Greffe

Cette hospitalisation dure de 6 à 8 semaines environs et comporte plusieurs phases : le conditionnement, la greffe (=j0), l'aplasie et la surveillance une fois sortie d'aplasie.

Une fois la greffe réalisée, il existe une periode d'aplasie de 15 à 21 jours en moyenne pendant laquelle la nouvelle de moelle ne produit pas encore les cellules du sang. Pendant cette periode le patient est isolé (chambre spéciales) et surveillé intensivement. Des règles d'hygiène strictes sont respectées.

Une fois que la moelle produit suffisament de globules blancs (polynuclaires neutrophiles), de globules et de plaquettes, on dit que le patient est sorti d'aplasie. Cela signifie que la greffe a bien prise et permet d'alleger un peu la protection du patient.

Le systéme immunitaire n'est cependant pas fonctionnel tout de suite : en effet les lymphocytes qui ont un rôle important dans la protection contre les infections (en particulier les virus) ne seront fonctionnels qu'après plusieurs mois. Le nouveau système immunitaire doit ré-apprendre à fonctionner.

Les immunosuppresseurs : un traitement immunosppresseur va être débuté avant la greffe et poursuivi pendant près d'un an après cette dernière. La ciclosporine (Neoral®) est la base de ce traitement. Ce dernier a pour objectif de favoriser la prise du greffon et d'eviter la réaction du greffon contre l'hôte (voir ci dessous). Ce traitement est très important et doit être bien équilibré afin d'eviter les complications. Il peut être toxique pour le rein et induire une hypertension arterielle en particulier. Afin d'eviter ces effets secondaires les patients doivent boire beaucoup et des dosages de ce médicaments sont réalisés regulièrement.

La réaction du greffon contre l'hôte (GVH) peut survenir quand le nouveau systéme immunitaire reconnait le patient comme un peu différent. Ceci peut se traduire par des rougeurs cutanées, des diarrhées, des problèmes de foie et de la fièvre. Si cette réaction est importante, des traitements immunosuppresseurs supplémentaires seront administrés (corticoides).

La periode qui suit la sortie d'aplasie est un periode de surveillance, de depistage et de traitements d'eventuelles infections ou d'une réaction du greffon contre l'hôte.

Une fois tous les traitements équilibrés (anti-infectieux, immunosppresseurs etc...) et d'eventuelles complications traitées (infections et GVH en particulier) le patient peut sortir de l'hôpital. Cette sortie se fait sous surveillance régulière.

Les traitements prescrits à la sortie sont souvent nombreux mais doivent être respectés scrupuleusement afin d'eviter des complications parfois graves.

LE SUIVI POST GREFFE PRECOCE

Cette periode dure environ 3 mois. Le patient vient une fois par semaine à l'hopital afin d'être examiné, de verifier l'absence d'infection, de réaction du greffon contre l'hôte ou d'autres problèmes, et de bien équilibrer les traitements.

Pendant cette periode, le risque de complications reste élevée et toute anomalie (fièvre, toux, diarrhée,etc) doit être immediatement signalée. Des re-hospitalisation sont parfois nécessaires afin de traiter des infections.

A l'issue de cette periode, un bilan complet est réalisé afin d'evaluer le bon fonctionnement du greffon, l'immunité du patient et le bon fonctionnement des autres organes (coeur, poumon, etc).

Cette periode peut parfois durer plus longtemps si une surveillance est toujours nécessaire ou si des traitements doivent être adminsitrés.

Le patient est par la suite suivi en consultation

Le SUIVI POST GREFFE en consultation

Pendant la première année, la surveillance reste intensive notamment du fait de la poursuite des traitements immunosuppresseurs, du risque persistant d'infection et de GVH.

La reprise d'une activité professionelle ou d'études n'est en général possible qu'après 9 à 12 mois mais ce délai est très variable.

Cette periode de transition est parfois difficile pour le patient qui a vécu dans un coccon pendant au moins 1 an et doit réapprendre à vivre presque normalement.

Comme tout au long de la periode de greffe un suivi psychologique peut s'averer nécessaire.

Le suivi après allogreffe est prolongé pratiquement pendant toute la vie. En effet, les chimiothérapies, les traitements immunosuppresseurs et la greffe elle même nécessite cette surveillance pour depister des effets secondaires retardés.

Une autre forme de réaction du greffon peut survenir pendant cette periode et peut nécessiter la reprise ou le maintien de traitements immunsoppresseurs pendant une periode plus longue.

CONCLUSION

L'allogreffe de moelle est pour certains patients le meilleur traitement de l'aplasie médullaire. Il s'agit cependant d'un traitement complexe et qui nécessite un suivi rapproché pendant la première année.

Le choix de réaliser un greffe ou un autre traitement dépend de plusieurs facteurs : la cause de l'aplasie, l'âge du patient, l'existence d'un donneur compatible et d'autres pathologies associées. Ce choix est réalisé au cas par cas pour chaque patient.

Parfois la greffe, qui n'était pas indiquée au diagnsotic de la maladie, peut être proposée en cas d'echec d'un traitement anterieur, de rechute ou d'evolution de la maladie.

 

 

 

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